붙임1

2026년 경북청년 「롯데 백화점 포항점」 팝업 참가신청서

Ⅰ. 기업현황
업 체 명
대표자명				대표자생년월일
사업자등록번호				설립연월일
법인등록번호
주소
종업원수	명	업태				종목
주생산품
25년 총 매출	백만원				24년 총 매출		백만원
담당자 연락처
성명				직위
전화번호				핸드폰
FAX				E-Mail
첨부 제출서류	1-1. 신청서(서식) 1부. 1-2. 상품기술서(서식) 1부. 1-3. 기업정보의 제공활용 및 이용 동의서(서식) 1부. 2. 사업자등록증 1부. 3. 대표자 신분증 사본 1부. 4. 국세·지방세 납부증명서 각 1부. 5. 2024년 표준재무제표 또는 부가가치세과세표준증명원(과세기간 2024년 1월~12월) 1부. 6. 제품 카탈로그 1부.
위와 같이 경북청년「롯데 백화점 포항점」팝업 참가 신청서류를 제출합니다. 2026년 월 일 기업명 : (인) 경상북도경제진흥원장 귀하

Ⅱ. 온·오프라인 판매행사 참여실적(2024.1.1.~2026.8.31.)
연번	행사명	주관업체	참여기간	행사내용
1	창업제품 판로개척 기획전	네이버(진흥원)	2026.6.1.~2026.7.31.(진행중)	경북 청년세일페스타 기획전 참여(판매품목 작성 등)
2
3
4
5	※ 최대 5건으로 작성, 관련 증빙은 참여행사 사진, 행사리플랫, 계약서, 세금계산서, 공문 등 첨부
Ⅲ. 온라인 판매 채널 증빙
연번	채널명	채널주소(접속가능한 링크)
1
2
3
4
5		※ 최대 5건으로 작성, 관련증빙은 사이트 캡쳐화면, 주소 첨부 사업자명(주소)와 채널이 일치해야하며, 판매가격/재고/구매 가능 상태가 확인 가능한 화면으로 캡쳐요청 비공개 또는 판매중단 상태인 경우 인정불가

붙임2

상품기술서

□ 본 상품기술서는 2026 경북청년 롯데 백화점 포항점 팝업스토어 입점기업 선정과 관련하여  MD의 평가자료로 활용되오니, 공란 없이 사실만 기재하여 주시기 바랍니다.

브랜드	브랜드명	비타민푸드
	브랜드 소개	천연재료를 사용한 비타민
	쇼핑몰, 대표SNS	(홈페이지) www.food123.com			(대표sns) www.instagram.com/food123
입점 희망 제품명		비타민 선물세트	생산형태			□직접생산 □OEM □ODM
제품 판매페이지(링크)		www.food123/a123455.com
상품 소개 및 설명 (규격/구성, 용도, 주원료, 특징 및 장점 등)		00지역의 000자원을 활용하여 개발한 제품으로 000한 특징이 있으며 작년 000온라인에서 매출 5,000만원 달성 -
		상품이미지 1		상품이미지 2
제품관련 인증 내역		기술·품질 인증, 특허 등
구성	상품구성	비타민 선물센트	판매채널			온라인	쿠팡, 11번가 등
가격	상시가격	20,000원				오프라인	이마트, 오케이마트 등
	행사가격	15,000원				기타	네이버밴드 등
2026년 판매계획 및 전략		현재 온라인채널 00개사 입점, 팝업스토어를 통한 입점기회 확대 등 팝업스토어 입점을 통한 브랜드 인지도 제고 등 자유롭게 기재하여 주시기 바랍니다.

* 내용은 예시이며, 삭제 후 기재 요망 / 필요시 해당 페이지 복사하여 추가 작성 가능

붙임3

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

	경북청년「롯데 백화점 포항점」팝업 참여기업 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
	기업명			사업자번호
	이름			E-Mail
	전화번호			휴대전화
	〈개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의 안내〉
	동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원사업 신청 제한의 불이익은 없으나, 온라인 판매 지원업무 처리 시 문자안내 수신, 각종 사업 안내(선정결과) E-MAIL 및 팩스 수신 등을 원활하게 이용하지 못할 수 있습니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집ㆍ이용 목적		경북청년「롯데 백화점 포항점」팝업 참여 지원
	수집하는 개인정보 항목		성명, 이메일, 연락처 : 휴대전화, 유선전화, 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책, 플랫폼(스마트스토어 등) 매출액
	보유ㆍ이용 기간		5년
	보유ㆍ이용 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	추가 수집 항목		※ 없음
	개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적		경북청년「롯데 백화점 포항점」팝업 참여 지원
	제공하는 개인정보 항목		성명, 이메일, 연락처 : 휴대전화, 유선전화, 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책 플랫폼(스마트스토어 등) 매출액
	제공 기간		5년
	제공받는 기관		지원사업 수행기관, 중소벤처기업부, 롯데 백화점 포항점
	제공 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	본인은 귀 기관이 본인의 개인정보를 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 따라 경북청년「롯데 백화점 포항」팝업 참여 및 사후관리를 마무리 하는 기간 동안 개인정보 수집 및 제3자에게 제공‧ㆍ활용하는데 동의합니다. 2026년 월 일 기업명 : 대표자 : 서명 또는 (인)