[공통서식]	개인·기업 정보이용 및 제공 동의서

본 지원사업 참여를 위해서 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1조, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

수집된 정보는 하기 목적을 위해 이용되며, 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다.

1. 개인(기업) 정보 수집·이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적 : 「2026년 유망기업 유통상담회」 관련 사업 운영·관리 및 선정 평가

□ 수집·이용 항목

· 개인식별정보(성명, 소속, 직위, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 등)

· 기업식별정보(기업명, 사업자등록번호, 주소, 기업일반현황 등)

· 본 지원사업으로 발생하는 성과(계약 등)에 관한 정보
□ 보유·이용기간 : 사업 종료 후 참여 기업 후속 지원 및 성과 조사를 위하여 동의일로부터 5년 간

· 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유 목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청 할 경우 신청일로부터 1개월 이내 파기

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

· 위 개인정보 중 필수 항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인(기업)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인(기업)정보	고유식별정보	■ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자 : 안양산업진흥원, (사)한국엠디협회

□ 제공받는 자의 이용 목적 : 업무수행(평가 등) 및 성과 관리, 운영기관 타 지원사업 정보/사업참여 기회 제공

□ 제공 정보 항목 : 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

(사업 추진 관련 선정평가, 협업 진행, 후속성과 창출 등)

□ 제공받은 자의 정보 보유·이용기간 : 동의일로부터 5년간 보유·이용함

· 정보 제공 목적 달성 또는 정보주체의 개인정보 삭제를 요청할 경우, 신청일로부터 1개월 이내 파기

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

· 본 사업 수행과 관련하여 제3자 정보 제공은 필수적이므로, 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

제3자 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 본 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인(기업)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

제3자 정보제공	고유식별정보	■ 동의함	□ 동의하지 않음

년      월      일

동의자(대표자) 성명 :              (인)

[공통서식]	가·감점 항목 보유 현황서

가·감점 항목 및 배점 기준

번호	항목	배점	관련근거	검증서류	발행처	점수
1	안양시 우수기업	5	· 안양시 기업활동 촉진 및 유치지원 등에 관한 조례 제11조, 제12조	인증서	안양시청
2	경기도 유망 중소기업	5	· 경기도 유망중소기업 인증 및 지원 조례	인증서	경기도청
3	여성기업	2	· 여성기업지원에 관한 법률 제10조	인증서	한국여성 경제인협회
4	사회적기업	2	· 사회적 기업 육성법 제7조	인증서	한국사회적 기업진흥원
5	장애인기업	2	· 장애인 기업활동 촉진법 제9조	인증서	장애인기업 종합지원센터
6	벤처기업	2	· 벤처기업육성에 관한 특별법 제25조	벤처기업 확인서	중소벤처 기업부
7	이노비즈기업	2	· 중소기업 기술혁신 촉진법 제15조	인증서	중소벤처 기업부
9	기업부설 연구소	2	· 기초연구진흥 및 기술개발지원에 관한 법률」 제14조의2 등	기업부설 연구소인정서	한국산업 기술진흥협회
10	품질인증	2	· 제품 품질 규격 인증 (CE, CCC, KCC 등 1건 이상 동일 배점)	인증서	-
11	안양시 유망창업기업 (Blue100)	5	· 안양시 기업활동 촉진 및 유치 지원 등에 관한 조례 제3조의 2	인증서	안양시청
12	지식재산권	2	· 국내외 특허등록(1건 이상 동일 배점)	등록증	-
13	안양형 여성친화기업	2	· 안양형 여성친화기업 인증 추진계획 (여성가족과-16198)	안양형 여성친화기업 협약서	안양시청
14	입주부담금 연체	-5	· 진흥원 벤처기업지원실 운영내규 제22조 (입주자 지원 등) 3항	진흥원 직접 확인
합 계 (최대 10점까지 인정)

※ 최대 10점 까지만 인정

[공통서식]	참가신청서

｢2026 안양시 유망기업 유통상담회｣

참여기업 신청서

기업 일반현황
기업명					사업자등록번호			- -
사업의 종류 (업태)					사업의 종목 (업종)
설립년월일					종업원수
주요 생산품목
주 소
홈페이지
매출액		‘23년	백만원	‘24년		백만원			‘25년	백만원
대표자	성 명				생년월일 / 성별			/ □ 남 □ 여
	휴대폰				E-mail
유통현황
납품형태		□ 위탁( ) □ 직접
		※ 위탁 납품 시, 추가 서류 제출 필수 - OEM 계약서 (또는 위탁 생산 확인서) 1부 - 자사 명의 상표권 또는 디자인권 등록증(특허청 발급) 1부 위 등록증이 없는 경우, OEM 계약서상 자사가 제품 사양·디자인을 제공한 발주자로 명시된 조항으로 갈음 가능
현재 보유 거래처		온라인					오프라인
매출비중		%					%
서울/수도권 배송가능여부		□ 예 □ 아니요
상기와 같이 2026년도「안양시 유망기업 유통상담회」에 참가 신청합니다. 위 내용 및 제출한 서류의 내용이 사실임을 확인하며, 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 안양산업진흥원 지원사업 참여제한 등의 조치에 동의합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : □ 안 양 산 업 진 흥 원 장 귀 하

제품사진
제품명
제품구성
생산규모	1일 생산량
보관방식	상온/냉동/냉장
유효기간
공급가
소비자가
제품특징

※작성요령

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