[서식 1]

수요기업 신청서

기 업 명

대표자 성명

사업자번호

업종 및 업태

설립년월일

담당자 전화번호

홈페이지

담당자 이메일

매출액(‘25년)

천원

종업원 수

명

지원 대상

사업장 주소

기업구분

(택1)

□ 전략산업기업(농생명바이오·특수목적용 지능형 기계부품·탄소융복합소재·수소·이차전지)

□ 침해사고피해기업

□ 기타기업(주요 업종·산업분야:__________)

지원항목

(택1)

□ 정보보호 컨설팅 및 보안솔루션 도입 지원

□ 클라우드 기반 보안서비스(SECaaS) 지원

□ 보안인증 지원

ICT 인프라

보유 현황

합계

PC

서버

네트워크장비

기타

대

대

대

대

대

정보보호

인력배치 현황 (택1)

□ 정보보호 전담인력 있음

□ 정보보호 담당자가 타 업무 겸임

□ 정보보호 담당인력 없음

첨부서류

① 수요기업 신청서(서식1) 1식

② 개인정보 수집·이용·제공 동의서(서식2) 1부

③ 중복지원 금지 사실 확인 및 확약서(서식3) 1부

④ 사업자등록증명 1부

⑤ 중소기업확인서 1부

⑥ 표준재무제표증명 1부

⑦ 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부

⑧ 공급기업 또는 인증기관 견적서(지원항목 ②·③만 해당)(자유양식) 1부

위와 같이 2026년 전북 중소기업 정보보호 지원사업 수요기업 신청서를 제출하며, 내용에 거짓이 없음을 확인합니다.

2026년   월   일

기 업 명
대 표 자		(직인)

(재)전북테크노파크 귀하

1. 지원사업 활용계획

작성요령	※ 작성 완료 후 ‘작성요령’은 삭제할 것
o 지원사업 활용 계획 기술(양식에 맞춰 1페이지 이내로 핵심내용만 작성) ※ 본 활용계획서는 신청자격, 지원요건 및 사업수행 가능성 확인을 위한 자료로 활용하며, 기업 간 정성평가 또는 순위평가를 위한 자료로 활용하지 않음 ※ 선택한 지원항목 ①~③ 중 해당하는 내용만 작성 후 미선택 항목은 삭제 요망 ①(컨설팅 및 보안솔루션 도입 지원) 도입 예정 분야, 개선계획 작성 ②(SECaaS 지원) 도입 예정 분야, 개선계획 작성 ③(보안인증 지원) 대상 제품명, 제품 개발·보유 여부, 신청희망 인증, 예정 인증기관, 현재 준비단계, 신청 예정일, 인증 취득 후 활용계획 작성

지원사업 활용계획

① 컨설팅 및 보안솔루션 도입 지원

○ 도입 예정 분야

-

○ 개선계획 작성

-

② SECaaS 지원

○ 도입 예정 분야

-

○ 개선계획 작성

-

③ 보안인증 지원

○ 대상 제품명

-

○ 제품 개발·보유 여부

-

○ 신청희망 인증

-

○ 예정 인증기관

-

○ 현재 준비단계

-

○ 신청 예정일

-

○ 인증 취득 후 활용계획

-

2. 신청자격 적정성 및 자기진단

작성요령	※ 작성 완료 후 ‘작성요령’은 삭제할 것
o 해당/비해당 여부를 √ 로 반드시 표기할 것

검토 내용	해당여부
	해당	비해당
□ 신청 자격 여부 ▸ 현재 신청기업은 사업공고문 등에서 정한 신청자격 조건에 부합한가?
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?
□ 국가 지원사업 기 지원 여부 ▸ 당해연도 동일한 제품·서비스·인증 또는 동일한 비용항목에 대해 정부·지방자치단체·공공기관 등으로부터 지원을 받았거나 지원이 확정된 사실이 있는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 신청기업, 대표자, 총괄책임자가 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?
□ 참여제한 여부 ▸ 지원기업, 대표자, 총괄책임자가 접수 마감일 현재 국가지원사업에 참여제한을 받고 있는가?
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결 기업은 예외)
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가? (단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원 받은 기업 등 정부·공공기관으로부터 재기지원 필요성을 인정받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결기업은 예외)
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸ 기업의 경우 최근년도 결산 기준 자본전액잠식(완전자본잠식) 상태인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

[서식 2]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

기업명	성명	직위	주민등록번호	개인정보 이용 동의 (자필서명)
			000000-0******
1. 본인은 2026년 전북 중소기업 정보보호 지원 사업의 담당 지자체 및 기관이 본 사업과 관련하여 다음 각호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원 제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 기술개발과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 경력(기간, 직위 등), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 (재)전북테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법 등 관련 법령 및 국가연구 개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 사업 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2026년 00월 00일 지원기업명 : 대표자 : (직인 또는 인감) (재)전북테크노파크 귀하

※ 주민번호는 뒷자리 첫 번째까지만 기입하고, “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 합

[서식 3]

중복지원 금지 사실 확인 및 확약서

당사는 「2026년 중소기업 정보보호 지원 사업」에 참여함에 있어, 당해연도 동일한 제품·서비스·인증 또는 동일한 비용항목에 대하여 정부·지방자치단체·공공기관 등으로부터 지원금을 받았거나 지원이 확정된 사실이 없음을 확인합니다.

또한, 본 사업의 신청 및 수행과정에서 제출한 서류와 기재 내용이 모두 사실에 부합함을 확인하며, 향후 중복지원 또는 허위·부정 신청 사실이 확인되는 경우 관련 법령, 공고문, 협약 및 관련 규정에 따른 선정 취소, 협약 해지, 지원금 지급 중단·환수 및 참여제한 등의 조치를 받을 수 있음을 확인합니다.

아울러 중복지원에 해당하는 것으로 확인된 지원금이 있을 때, 귀 기관이 정하는 절차와 기한에 따라 중복지원에 해당하는 금액을 반환하고, 이와 관련하여 발생하는 모든 책임을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2026년 00월 00일

기 업 명
대 표 자		(직인)

(재)전북테크노파크 귀하