붙임		착한가격업소 인센티브 정산신청서 및 증빙자료 첨부 서식

착한가격업소 인센티브 정산신청서

1. 업소현황

○ 업 소 명 :

○ 대 표 자 :

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

2. 인센티브 사용 내역

○ 사용일자 :

○ 사용금액 :

○ 사용항목 :

3. 청구금액

증빙 총액이 85만원 이상이라면

청구액에 85만원 기재

○ 금    액 :

4. 지급계좌

○ 은 행 명 :

○ 계좌번호 :

○ 예 금 주 :

※ 대표자 명의의 계좌만 가능

5. 확인사항

○ 본 신청인은 상기 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 허위 또는 부정 사용 시 지원금 환수 등에 동의합니다.

2026년    월    일

신청인(대표자) :               (서명 또는 인)

※ 별첨 : 증빙자료(공공요금 고지서, 물품구매 영수증 등).

증빙 총액이 85만원 이상이라면

청구액에 85만원 기재

□ 증빙자료 첨부 서식

사용일자
사용금액
사용항목
< 영수증 원본 부착 > ① 위생·소모품: 세제, 물티슈, 고무장갑 등 위생 관련 소모품 영수증 ② 고객 편의 물품: 컵, 식기, 수저, 앞치마 등 고객 이용 물품 영수증 ③ 운영 물품: 쓰레기 종량제 봉투, 음식 포장 용기 등 매장 운영 물품 영수증 ④ 공공요금: 상하수도료, 전기료 등 공공요금 납부확인서 (영수증 포함) ※ 모든 영수증은 사용처(품목) 확인이 가능한 원본을 부착하여 제출해야 합니다. 간이영수증은 인정되지 않습니다. (카드 매출전표, 현금영수증, 세금계산서 등만 인정)