서식1		지원신청서

※ 신청서 제출시 파란색 글씨는 삭제 후 제출 요망

｢스마트도시 특화단지 조성사업｣

규제특례 컨설팅 지원사업 신청서 신청서

기업현황

기  업  명

설립년월일

0000.00.00

사업자등록번호

법인등록번호

업      종

홈페이지

주요생산품

소재지

본 점

사업자등록 상 본점 및 사업장 주소 모두 기재

(우)

사업장

사업자등록 상 본점 및 사업장 주소 모두 기재

(우)

구    분

성명

직책

사무실전화

휴대전화

이메일

대    표

000-000-0000

000-000-0000

담 당 자

000-000-0000

000-000-0000

사업현황

구    분

2023년

2024년

2025년

2026년(예상)

매 출 액

백만원

백만원

백만원

백만원

수 출 액

천불

천불

천불

천불

근로자수

(4대보험가입자)

명

명

명

명

프로젝트명

컨설팅 희망하는 제품·기술·서비스 20자 이내

위와 같이  ｢스마트도시 특화단지 조성사업｣ 규제특례 컨설팅 지원사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 상기 기재사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없으며 허위로 판명되었을 때에는 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

신 청 일 :	2026. 9. .
기 업 명 :
대 표 자 :

(인)

(재)대구테크노파크 원장 귀하

1. 컨설팅 지원 필요성

□

-

□

-

-

2. 보유 제품․기술․서비스

※ 규제샌드박스를 이용하고자 하는 제품·기술·서비스에 대해 비전공자가 이해할 수 있도록 작성(이미지 첨부가능)

□ 제품·기술·서비스 소개

-

-

□ 제품·기술·서비스의 차별성 및 우수성

-

□ 사업화·실증 준비 현황

※ 연구개발(R&D) 단계와 실제 현장 실증 가능 여부를 구분하여 간략히 작성

• 제품·서비스 개발단계: □ R&D 진행 중  □ 시제품 제작 완료  □실증 가능  □상용화 단계

• 실증장소 확보 여부: □ 확보  □ 협의 중  □ 미확보

• 현재 실증 준비현황 및 향후 계획

-

3. 관련 규제 및 애로사항

※ 제품·기술·서비스와 관련된 규제, 예상되는 허가 내용 등에 대해 내용 작성

※ 규제  관련 애로사항, 규제샌드박스 관련 의문사항, 허가/인증 관련 애로사항 등 상담이 필요한 내용 작성

□

-

-

□

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-

4. 기대효과

□ 확산 및 보급화 가능성

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-

□ 경제성 및 발전 가능성

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상기와 같이『스마트도시 특화단지 조성사업』규제특례 컨설팅 지원사업에 참여하고자 지원신청서 및 첨부 서류를 제출하고, 관련 법령과 규정을 준수하면서 사업수행 및 사업 참여 후 해당 기간 동안 성과 관리에 참여할 것을 확약합니다.

첨부

1. 사업 참여의사 확인서 1부

2. 개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서 1부

3. 법인/개인 등기부 등본 또는 사업자등록증 사본 1부

2026년   월   일

기 업 명 :

대 표 자 :                 (인)

(재)대구테크노파크원장  귀하

서식2		사업 참여 의사 확인서

사업 참여의사 확인서
기업명		대 표 자
위의 사업 수행을 위하여 제출하는 「스마트도시 특화단지 조성사업」규제특례 컨설팅 지원사업 내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 본 사업 의 진행상의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다. 2026년 월 일
기업명 :		대 표 자 : (인)
(재)대구테크노파크 원장 귀하

서식3		개인(신용)정보 수집∙이용∙활용 동의서

개인(기업)정보 수집·이용·제공 동의서

「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인(기업)정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 소속, 직위, 휴대폰, 이메일, 기업정보 등	「스마트도시 특화단지 조성사업」 규제특례 컨설팅 지원사업 관련 선정평가, 성과조사 등	5년

※ 위의 개인(기업)정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의를 거부할 경우 「스마트도시 특화단지 조성사업」규제특례 컨설팅 지원사업 진행에 어려움이 있음을 알려드립니다.

□ 본인은 신청에 필요한 제반 서류(신청서 및 신청에 필요한 서류 일체)에 기재된 개인 및 기업정보(신청 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집‧이용‧제공 및 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

☞ 위와 같이 개인(기업)정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2026년   월   일

기 업 명 :

대 표 자 :                           (인)

(또는 총괄책임자)