별첨 1		입주신청서

[서식 1] (예비)창업기업 센터 입주신청서

입주신청서

					분야구분							□ 제조 □ 지식서비스
기술 분야 (택 1)			공예·디자인								기계·소재(기계·재료)									바이오·의료(생명·식품)
			에너지·자원(환경·에너지)								전기·전자(전기·전자)									화학(화공·섬유)
			정보·통신(앱)								정보·통신(제조)									정보·통신(SW)
창업기업 구분 (해당사항 모두 체크)			1인 창조기업								중장년 기술창업기업 (만 40세 이상)									청년 창업기업
공동창업 유무		□ 유 □ 무					창업유무						□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
창업아이템명
기업현황	기업명
	법인등록번호									사업자등록번호
	전년도 매출액	백만원								전년도 수출액							백만원
	고용인원	명								투자유치액							백만원
	지식재산권	등록(				)건			출원(							)건		인증(				)건
대표자	성 명									연 락 처					핸드폰
	생년월일	0000. 00. 00
															이메일
	성별	□ 남자 □ 여자
지원 센터명
※ 예비창업자는 입주일로부터 6개월 이내에 사업자등록을 하여야 함을 확인 하였습니다. (확인란 □ (체크)) ※ 신청서 등에 허위 사실이 확인된 경우, 선정 취소 및 손해배상 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하였습니다. (확인란 □ (체크)) 20 년 월 일 신청인(대표자) : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부. 2. 개인정보제공 이용활용 동의서 1부.

별첨 3		대표자(신청자) 이력서

1. 인적사항

사 진	성 명		연 령	만 00세	성 별	( 남 , 여 )
	주 소
	핸 드 폰			이 메 일

2. 학력사항

기 간	학교명	전 공	학 위
년 월 ~ 년 월

3. 주요경력

기 간	근무처(기관명)	직 위	담당업무
년 월 ~ 년 월

4. 교육수료

교육기간	교육명(내용)	교육기관
년 월 ~ 년 월

5. 지식재산권 및 주요 인증사항

취득일	지재권 / 인증	발행처
년 월

별첨 4		개인정보이용동의서

[서식 1 – 첨부 2]  개인정보 수집·이용·제공동의서

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

중소벤처기업부, (사)한국창업보육협회, 성북구청, 한성대학교 산학협력단 은 「지역창업특화지원사업」 평가와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 「중장년 기술창업센터」와 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 소속, 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰 번호, e-mail), 소속(직위 포함)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지 입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인식별번호	□동의함 □동의하지 않음
	고유식별정보(주민등록번호)	□동의함 □동의하지 않음

년    월     일

성명 :                   (서명)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부, (사)한국창업보육협회, 성북구청, 한성대학교 산학협력단

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 「중장년 기술창업센터」 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 평가위원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인식별번호	□동의함 □동의하지 않음
	고유식별정보(주민등록번호)	□동의함 □동의하지 않음

년    월     일

성명 :                   (서명)